Pe lângă faptul că au dezvăluit multe dintre secretele pancreasului, tehnologiile moderne au creat posibilitatea intervențiilor chirurgicale asistate robotic. Acestea sunt avantajoase atât pentru medici, cât mai ales pentru pacienți a căror suferință este sensibil redusă, iar recuperarea se face rapid. Prof. dr. Cătălin Copăescu, chirurg de excelențǎ în chirurgia roboticǎ la Ponderas Academic Hospital, parte din Rețeaua de Sănătate Regina Maria, explică în ce constau aceste intervenții și care sunt beneficiile pe care pacientul le are, comparativ cu metodele chirurgicale clasice. Totodată, o pacientă povestește cum a descoperit întâmplător un chist la pancreas și cum a ajuns să fie operatǎ prin chirurgie robotică la Ponderas Academic Hospital, după ce a fost consultată de numeroși medici din țară și din afara țării.
Duodenopacreatectomia este o intervenție chirurgicală majoră adresată tumorilor pancreasului. Se poate face într-o manieră clasică – cu deschiderea largă a abdomenului pacientului – sau asistată robotic. În prima variantă, riscul de sângerare este mare, la fel ca și cel de complicații postoperatorii. Aceasta pentru că intervenția presupune, pe scurt, rezecția mai multor organe și, în cadrul aceleiași intervenții, reconfigurarea întregului sistem digestiv al pacientului.
A doua variantă – intervenția chirurgicală asistată robotic – reprezintă excizia formațiunii tumorale și a organelor adiacente, practic aceeaşi operație oncologicǎ ca în chirurgia clasicǎ, dar rezolvatǎ minim invaziv cu ajutorul robotului Da Vinci, așa cum se face în toate clinicile de top din lume.
Chirurgia pancreasului a evoluat spectaculos
Din punctul de vedere al chirurgului, pancreasul este un organ sensibil și dificil de abordat chirurgical, subliniază prof. dr. Cătălin Copăescu, chirurg de excelențǎ în chirurgia roboticǎ .
Pancreasul are un rol important în funcția digestivă a organismului, în menținerea echilibrului glicemic și nu numai. Este un organ protejat, însă foarte delicat, care menține echilibrul în viața noastră și care poate avea, la un moment dat, suferințe tumorale.
Din fericire, în ultimii zeci de ani chirurgia pancreasului a avut o evoluție spectaculoasă. Astăzi, punctează profesorul Copăescu, discutăm nu doar de un progres al tehnicii chirurgicale, ci și despre un avans de înțelegere și abordare multidisciplinară a cazurilor oncologice – în mod particular pentru pancreas: „Comunitatea medicală a înțeles mult mai multe despre comportamentul acestui organ sensibil și în mod particular, în ultimele două decenii, când a pătruns tehnologia video asistată. Această tehnologie ne ajută să pătrundem într-o arie ascunsă, izolată, bine protejată, cea retroperitoneală, acolo unde se află pancreasul, fără să deschidem larg abdomenul pacientului. Și asta înseamnă că este redusă major agresivitatea, trauma chirurgicală asociată întotdeauna unui astfel de procedeu”, subliniază profesorul Copăescu.
Prima indicație, pacienții cu leziuni precanceroase
Tomografia computerizată – în mod particular pentru pancreas – RMN-ul, ecografia endoscopică se numără printre tehnologiile imagistice de o mare acuratețe care oferă informații prețioase în punerea diagnosticului și urmărirea evoluției bolii.
Prima indicație de intervenție chirurgicală o au pacienții cu leziuni precanceroase sau leziuni de mici dimensiuni. Iar chirurgia asistată robotic face diferența: „Agresivitatea actului chirurgical este mult redusă, complicațiile postoperatorii sunt diminuate și, atunci, recuperarea pacientului și reintegrarea în viața cotidiană, profesională și de familie e mai rapidă.”
În cazul în care celulele sunt canceroase, duodenopacreatectomia asistată robotic ajută ca pacienții să poată beneficia mai repede după intervenție de tratamentul sistemic. Aceasta pentru că sistemul imun al pacientului nu a fost pus la încercare pentru a vindeca complicațiile, ci s-a restabilit echilibrul la câteva săptămâni după operație. „În ultimii zece ani, au apărut tot mai multe dovezi obiective asupra beneficiilor pe care chirurgia minim invazivă le aduce pacienților cu neoplazii pancreatice”, mai spune prof. dr. Cătălin Copăescu.
Tumori de cap, corp și coadă
Ce înseamnă toate aceste formulări complicate? În forma sa recognoscibilă chiar și de către cei neavizați, pancreasul este un organ lunguieț. Are cap (porțiunea cefalică), are corp, și coadă (porțiunea caudală). Abordarea prin tehnologie chirurgicală robotică facilitează pătrunderea în interiorul organismului și vizualizarea superioară cu mai multă acuratețe a structurilor pe care medicii trebuie să le trateze: „Prin folosirea unor instrumente foarte fine se realizează intervenții chirurgicale cu sprijinul a patru instrumente. Aceste instrumente ajută ochii chirurgului să vizualizeze clar de la structuri anatomice, până la vase și nervi, lucru greu de realizat prin chirurgia clasică.”
La final, nu doar că structurile pancreatice afectate sunt rezecate mai delicat, dar și cantitatea de sânge pe care o pierde pacientul în urma intervenției este semnificativ mai mică, mai spune profesorul Copăescu: „Discutăm de 50 de mililitri de sânge, ceea ce este foarte puțin. Și asta dă prilej organismului la o recuperare foarte rapidă, acesta fiind unul dintre avantajele unei abordări cu acuratețe înaltă.”
Reconstrucția
Secvența a doua după rezecția porțiunii bolnave este reconstrucția segmentelor anatomice, astfel încât organismul pacientului să-și continue activitatea fiziologică, la fel ca înainte. Practic, explică medicul, întregul sistem digestiv trebuie reproiectat. Reconstrucția înseamnă restabilirea legăturii dintre stomac și intestin, lucru extrem de complicat și care, în economia intervenției chirurgicale, reprezintă jumătate din timpul dedicat operației. „Toate aceste suturi, denumite în chirurgie anastomoze, sunt extrem de delicate și, de cele mai multe ori, complicațiile postoperatorii sunt cauzate nu de gestul traumatic de îndepărtare a porțiunii bolnave, ci de imposibilitatea organismului de a se vindeca în zonele anastomozate”, punctează profesorul Copăescu.
Acuratețea tehnologiei laparoscopice asistate robotic permite realizarea cu delicatețe a acestor anastomoze care sprijină semnificativ repararea țesuturilor reconstruite. Consolidarea acestei reconstrucții în săptămânile de după operație fac diferența, adaugă chirurgul: „Este o tehnică precum cea de ceasornicar, dacă vreți o comparație. Cu ajutorul tehnologiei robotice imaginea tridimensională din câmpul operator este mărită de zece ori. Toate acestea fac ca recuperarea postoperatorie a pacientului să fie mai rapidă, iar rata complicațiilor să fie mai redusă. Și asta are și o semnificație importantă asupra mortalității pacienților. Și atunci evident că este de preferat o astfel de tehnică.”
Limitele
Trebuie spus însă că, în cazul neoplaziilor pancreatice, intervențiile chirurgicale asistate robotic nu sunt indicate decât în tumori mici, de unu, maximum doi centimetri. Deşi din punct de vedere imagistic nu se vede nicio prezență tumorală la distanță, adaugă profesorul Copăescu, întotdeauna, ca protocol instituțional pe care l-a introdus în urmă cu cinci ani, după un model din Japonia, se încep intervențiile chirurgicale cu două tehnici extrem de utile: „Prima este laparoscopia diagnostică în care, cu o cameră video, este explorat exhaustiv abdomenul şi sunt urmărite aspectele de suprafață la nivel milimetric, sunt identificate prezențe de suferințe care sunt trimise pentru examen anatomopatologic chiar în timpul operației și a doua – ecografia intraoperatorie. Iar aceste tehnici descalifică, în medie, aproximativ 10% dintre pacienți. Adică pentru acești pacienți, chirurgia nu este indicată. Ar fi o etapă agresivă, care ar presupune doar o abordare limitată de scoatere a tumorii ca origine a procesului neoplazic. Ce vreau să spun cu asta? Care este avantajul chirurgiei minim invazive? Păi, dacă pacientul ar fi fost deschis, s-ar fi văzut și pe cale deschisă că există micrometastaze. Numai că traumatismul chirurgical ar fi fost mult prea important pentru organism. Nevoia de a se reface după o astfel de operație ar fi presupus mai multe săptămâni, poate chiar luni. Situație care întârzie începerea tratamentului sistemic de care are nevoie pacientul și în perioada de convalescență”, atrage atenția Dr. Copaescu.
Ori, abordarea minim invazivă permite ca, printr-un orificiul de câțiva milimetri, să se inspecteze întreaga cavitate abdominală. Iar dacă pacientul nu are metastaze la distanță se continuă intervenția asistată robotic: ”Instalăm această platformă de tehnologie excepțională, care și ea evoluează. Suntem deja la a cincea generație pentru robotul da Vinci.”
Experiență robotică consistentă
„Este nevoie de o curbă de învățare consistentă pentru echipele care-și permit să facă astfel de intervenții chirurgicale. Și o sinergie obligatorie la nivel instituțional între prezența tehnologiei, a echipamentelor, a materialelor necesare pentru realizarea acestor operații și expertiza echipei medicale în ansamblu. Întreaga implicare a Tumor Boardului are un rol semnificativ pentru alegerea momentului. Echipa medicală are un rol important în stabilirea diagnosticului și mai departe, în realizarea intervenției chirurgicale și urmărirea postoperatorie. Experiența în abordarea minim invazivă a leziunilor oncologice are aproape 20 de ani la nivelul întregului tub digestiv, la nivelul pancreasului peste 15 ani, iar din perspectivă robotică aproape 10 ani. Astfel, experiența noastră este importantă și în realizarea altor intervenții chirurgicale și mai complexe. Mă refer aici la cele adresate tumorilor pancreatice, care sunt în lista noastră de abordare robotică din 2017. Deci, iată, sunt șapte ani, iar experiența este, probabil, cea mai consistentă prin acest tip de abord din România.”
Câte ore durează intervenția
Durata unei intervenții prin abord asistat robotic, este de opt ore, în medie: „Este o intervenție chirurgicală amplă, însă și pe cale deschisă, durează, oarecum, similar. Aș spune însă că, din perspectiva actuală, abordul asistat robotic face ca pacientul să tolereze bine aceste ore ale operației. Bolnavul se mobilizează din prima zi de după operație. Este chiar invitat să se plimbe cât mai mult, poate să-și facă duș, în primele zile după operație, pentru că inciziile de la nivelul tegumentelor sunt deja pe cale de vindecare.”
Postoperator, pacientul are câteva tuburi de dren și este supravegheat și dincolo de perioada internării, pentru o consolidare a vindecării.
Investigații în scop de screening
Pentru a depista din timp orice suferință a pancreasului, mai spune medicul, „este de datoria fiecăruia dintre noi să facem investigații în scop de screening. Orice pacient care a trecut printr-o pancreatită este susceptibil a avea recăderea acestei suferințe inflamatorii. Avem posibilități de diagnostic rapid, neinvaziv. Avem la îndemână ecografia care este o metodă imagistică neinvazivă și care este disponibilă în orice cabinet unde se află un aparat performant și expertiză pe măsură. Iar dacă în urma ecografiei apare ceva neclar și nu se poate afla foarte bine ce se întâmplă la nivelul pancreasului, există o altă tehnică minim invazivă – RMN-ul – care presupune introducerea pacientului într-un câmp magnetic pentru a reuși să identificăm, cu o acuratețe înaltă, modificări ale structurii pancreatice, la nivel milimetric. Situație care poate genera apoi investigații suplimentare ecoendoscopice, endoscopice, tomografice, cu PET-CT, analize de sânge. O tumoră mică de pe pancreas s-ar putea să nu dea niciun fel de modificare la nivel biochimic. Nimic din analize nu se modifică, pacientul nu are nicio suferință. Dar identificând-o la nivel de milimetri avem posibilitatea să o urmărim și să o sancționăm mai departe, înainte ca ea să producă efecte locale sau la distanță, cu impact asupra speranței de viață și calității vieții pacientului.”
Iar aceste investigații ar trebui făcute o dată pe an, mai ales dacă în familie există un istoric de boli pancreatice sau dacǎ la analizele de sânge apar modificări. Dacă nu, vârsta de peste 50 de ani este și ea un criteriu.
Pacientă: „Aveam niște dureri insuportabile. Credeam că de la bilă”
O pacientă de 64 de ani, care a trecut printr-o intervenție de duodenopancreatectomie asistată robotic la Ponderas Academic Hospital, povestește cum a ajuns să afle că e la risc de cancer de pancreas, în condițiile în care se considera sănătoasă și ducea o viață foarte activă.
„Totul a început în urmă cu doi ani. Aveam o criză cu dureri insuportabile, de la bilă, credeam eu. Am început să fac investigații și practic din start, de când am făcut prima ecografie, a fost depistat un chist măricel de trei centimetri pe pancreas”, povestește pacienta.
La început, investigațiile au fost imagistice – ecografie, RMN. „Toți medicii cu care am venit în contact mi-au spus că trebuie să fac și o biopsie pentru a vedea de ce natură este chistul și abia apoi să luăm o hotărâre. Am fost și la Viena, mi-am făcut și acolo niște investigații. Între timp, am făcut și o criză de pancreatita acută”, adaugă pacienta.
Criza de pancreatită a complicat lucrurile pentru că nu a mai putut face biopsie pe un pancreas inflamat, riscul fiind mare: „La Viena, mi s-a explicat că, orice apare pe pancreas și orice are legătură cu pancreasul este negreșit complicat. E cel mai sensibil organ și când e o problemă cu el, nu e de bine. Și că nu pot să fac biopsie pe un pancreas inflamat.”
Pacienta mai spune că monitorizarea a durat un an și jumătate, timp în care a mers la cabinetele a șase medici: „Încă nu ajunsesem la Ponderas. Medicul gastroenterolog cu care eram în contact mi-a spus așa: în momentul în care acest chist crește sau își schimbă structura se face biopsie și trebuie să vă gândiți la operație. Sincer, nu voiam să cred că aș putea ajunge la așa ceva. Mi se părea că dacă ajung la așa ceva e ca și cum se termină totul. Așa de complicată și de invazivă părea. Și, deși, absolut toți medicii cu care stăteam de vorbă așa și prezentau intervenția, nici n-am vrut să mă gândesc. Cert este că am făcut investigațiile, totul era ok, chistul nu creștea și nu-și schimba aspectul.”
Până pe 19 februarie 2024, la ultima ecoendoscopie: „Am făcut ecoendoscopia la Ponderas și, când m-am trezit din anestezie, medicul gastroenterolog mi-a spus: doamnă, din păcate, chistul a crescut de la trei centrimetri la peste patru. Ceea ce e foarte mult. V-am făcut biopsie. După ce vine rezultatul, trebuie stat de vorbă cu un chirurg.”
Din momentul în care pacienta și-a dat seama că nu mai e cale de întors, iar operația trebuie făcută din pricina riscului de cancer, a început partea cea mai cumplită. „A venit rezultatul analizelor și nu-l înțelegeam. Dar îmi era clar că nu e bine. Am ajuns la profesorul Copăescu și am avut o primă discuție timp de o oră și jumătate, timp în care mi-a analizat tot dosarul, foaie cu foaie, rând cu rând. Vă spun sincer că n-am văzut așa ceva. Adică, la câte cabinete private am fost, nimeni nu mi-a acordat atâta atenție. Și atâta înțelegere. Și atâta răbdare. Și atâtea explicații. Practic, am plecat de la domnul profesor știind exact ce înseamnă operația, știind care sunt etapele, știind care sunt riscurile, știind absolut la ce să mă aștept. Comunicarea a fost perfectă.”
A urmat un protocol de analize și investigații de aproape o lună, după care cazul a intrat în analiza unei comisii de Tumor Board. Iar recomandarea comisiei a fost de intervenție chirurgicală, chiar dacă biopsia a arătat un chist benign.
Pacienta a considerat că trebuie să ia legătura și cu alți medici pentru o a doua opinie medicală, poate și a treia. În speranța că, poate, cineva îi va spune să nu se opereze. Însă, opiniile au coincis: trebuia să se opereze. „Acum, rămânea să decid dacă mă operez la Ponderas cu asistență robotică, cu echipa profesorului Copăescu, sau clasic. Și cu cât sondam terenul mai mult, cu atât îmi dădeam seama că vreau să mă operez cu echipa domnului profesor. Acest om mi-a oferit o încredere maximă și am decis să fac intervenția asistată robotic. Ceea ce s-a și întâmplat, pe 25 martie.”
„Înveți din nou să mănânci”
Spitalizarea a durat cam trei săptămâni, dintre care una la Terapie Intensivă: „Această săptămână de Terapie Intensivă, a fost mai grea. Dar, după această săptămână lucrurile au început să se mai calmeze puțin. De atunci mă recuperez ușor.”
I s-a recomandat să ia legătura cu un medic nutriționist: „Medicul mi-a făcut tot felul de analize, de diagrame și alte lucruri de acest fel. Masa musculară scăzuse foarte mult. Neavând grăsime, tot ce era esențial pentru vindecare s-a consumat din mușchi. Îmi trebuia o alimentație foarte corectă și susținută. Pas cu pas, la fiecare zece zile mai aveam voie să mai introduc ceva nou.” Exact ca diversificarea la bebeluși. „Ca să-ți dai seama dacă alimentul respectiv îți face rău sau nu. Durerile au mai scăzut în intensitate. Am o cu totul altă configurație, aparatul meu digestiv nu mai seamănă cu al dumneavoastră, e cu totul altceva. Sunt în continuare pe dietă, dar nu chiar atât de strictă. M-am mai și obișnuit mental.”
Pacienta merge acum, la intervale stabilite, la monitorizare și control: „Postoperator totul este în regulă. Dar, depinde de la organism la organism, cum se adaptează noilor condiții. Există operații care au niște riscuri, niște complicații. Eu le-am știut din start. Și am și făcut o astfel de complicație – o pareză gastrică. Adică, nu mai aveam acele mișcări peristaltice necesare pentru a împinge bolul alimentar. Acum sunt mult mai bine.”
În loc de o incizie de 30 de cm, am avut doar una de 7 cm și alte 6 de sub 1 cm
Cum a ajuns la profesorul Copăescu? „Mi l-a recomandat o prietenă foarte bună, care s-a operat vara trecută în Ponderas Academic Hospital. Ea mi-a spus: hai să stai de vorbă cu profesorul Copăescu. Eu, practic, mai auzisem de operația cu robotul, dar abia din acel moment am început să mă interesez cu adevǎrat. Și cred că, dacă m-aș fi operat clasic, recuperarea ar fi fost probabil de n ori mai grea. Aș fi avut o incizie de 30 de centimetri care mi-ar fi secționat abdomenul și mușchii. Ori, eu am acum șase puncte cam cât unghia de la degetul mare, pe abdomen. Și mai am o tăietură de doar șapte centimetri, deasupra pelvisului.”
Înaintea acestui episod de pancreatită acută care a durat zece zile, mai spune pacienta, nu a mai avut niciodată dureri. Era o persoană activă și sănătoasă. Aparent. „Pentru că, de fapt, aveam acel chist. Dacă n-aș fi avut acea pancreatită acută care să mă determine să mă investighez, cine știe când aș fi depistat chistul?”, subliniază pacienta.
Dincolo de costurile financiare, este viața omului: „Care este neprețuită. Iar profesorul Copăescu își alege oamenii după chipul și asemănarea lui, asta e clar. Toți sunt foarte umani. Am stat o săptămână la Reanimare și am văzut tot felul de cazuri. Profesorul Copăescu venea în salon cu câte 10-15 oameni după el. Niciodată nu l-am auzit ridicând tonul. Toți sunt extraordinari, și umani, și comunică cu tine, ceea ce este esențial. Pentru că trebuie să înțelegi ce ți se întâmplă.”
Articol susținut de Regina Maria
